概述

概念

• 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内产生中枢神经系统抑制

特点

全身麻醉药

药物分类

真正意义上的全身麻醉药

1. 吸入麻醉药
2. 静脉麻醉药

全身麻醉术中不可或缺的麻醉药

1. 镇静催眠药
2. 肌肉松弛药
3. 麻醉性镇痛药

吸入麻醉药

相关概念

吸入性麻醉药

• 指经呼吸道吸入进入人体内并产生全身麻醉作用的药物

最低肺泡浓度MAC

• 在1个大气压下，吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，使50%病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度。单位为容积%
• 代表不同麻醉药的等效价浓度：MAC 越小，麻醉效能越强（反比）

血/气分配系数

• 吸入麻醉药气体与血液达到动态平衡时，单位容积血液中气体的溶解量
• 药物可控性（反比），血/气分配系数越大，麻醉诱导所需要的时间越长，同样麻醉苏醒所需要的时间也越长

注意：血/气越大说明溶解在血液中的吸入麻醉药越多，那么到达脑部的麻醉药也就越少，需要更长的时间三者才能达到平衡

油/气分配系数

• 吸入麻醉药脂溶性
• 麻醉效能 （正比）

理化性质与药理性能

解释：吸入麻醉药经呼吸道进入肺泡，再经扩散入血。在血流的传递下，肺泡内麻醉药分压，血液麻醉药分压，脑内麻醉药分压可达到动态平衡。肺泡内分压直接影响脑内分压，肺泡内分压可做为麻醉深度和终止麻醉后清醒的指标

影响肺泡药物浓度因素

1. 通气效应（吸入药的输送）
2. 浓度效应
3. 血/气分配系数 （可控性）
4. 心排出量
5. 麻醉药在肺泡和静脉中的浓度差（FA-V）

注意：该部分为了解内容，但是硕士复试常考

代谢和毒性

• 吸入性麻醉药主要通过呼吸道排出
• 卤素主要通过肝脏代谢，但无机氟具有肾毒性，其中氟烷的肾毒性最强

常用吸入麻醉药

氧化亚氮

• 特点
  • MAC较高，麻醉性能较弱
  • 血/气分配系数低，可控性好
• 临床应用
  • 麻醉性能弱，与其它全麻药复合麻醉和维持麻醉，吸入浓度50-70％
  • 应用时吸入氧浓度(FiO₂)应高于30％，以避免低氧血症
  • 麻醉恢复期弥散性缺氧可能，应吸纯氧5-10min
  • N₂O可使体内封闭腔的内压升高（如中耳，肠腔等）故张力性气胸、肠梗阻者不宜应用

注意：麻醉恢复期弥散性缺氧可能。笑气吸入浓度高，体内贮量很大。停止吸入笑气最初几分钟内，大量笑气迅速从血液进入肺泡内，肺泡内氧气被稀释分压下降。

七氟烷

• 特点
  • MAC低，麻醉性能强
  • 血气分配系数低，可控性强
• 临床应用
  • 麻醉诱导：小儿麻醉诱导（苹果味）：七氟烷具有芳香气味
  • 麻醉维持
    • 术中血流动力学平稳
    • 麻醉苏醒平稳迅速
    • 恶心和呕吐发生率低

地氟烷

• 特点
  • MAC较高，麻醉性能较弱
  • 血/气分配系数最低0.42，可控性最好
  • 电加温蒸发器，价格昂贵
• 临床应用
  • 主要用于麻醉维持
  • 对循环影响小，用于心脏病人
  • 病人苏醒快，恶心呕吐发生率低
  • 用短小手术和门诊手术的病人

	氧化亚氮	七氟烷	地氟烷
中枢神经系统	CBF↑，ICP轻度↑	ICP↑（脑血管舒张）	抑制大脑皮层电活动，降低脑氧代谢
循环系统	直接抑制心肌； CO、HR、血压无影响	轻度抑制心肌； CO↓，血压↓（降低外周阻力）； 增加心肌对儿茶酚胺敏感性	轻度抑制心肌； CO、HR、血压影响低
呼吸系统	轻度抑制呼吸； 呼吸道无刺激； 潮气量↓呼吸频率↑	抑制呼吸； 呼吸道无刺激（芳香气味）； 舒张气管平滑肌	轻度抑制呼吸； 呼吸道刺激轻微
肝肾	无影响	无明显影响	无影响

静脉麻醉药

概念

• 经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物

吸入麻醉和静脉麻醉优缺点

	静脉麻醉	吸入麻醉
优点	诱导速度快，诱导平稳 病人感觉舒适 对呼吸道无刺激 无环境污染 使用时无需特殊设备 不抑制缺氧性肺血管收缩	作用全面 麻醉深度易于控制 心肌保护作用
缺点	可控性差 静脉麻醉药作用终止依赖药代动力学特性 没有良好镇痛作用	污染环境 肝毒性 抑制缺氧性肺血管收缩 恶性呕吐 恶性高热

常用静脉麻醉药

氯胺酮

• 理化性质：易溶于水，水溶液酸性
• 临床应用：麻醉的诱导、维持和小儿的基础麻醉
• 副作用
  • 一过性呼吸抑制
  • 恶梦、幻觉及精神症状
  • 眼内压、颅内压升高，故青光眼患者禁用

依托咪酯

• 临床应用：心血管疾病、重危、老年病人麻醉诱导
• 副作用
  • 肌阵挛和静脉刺激
  • 恶性呕吐
  • 肾上腺皮质功能抑制

丙泊酚

• 临床应用：麻醉的诱导和维持以及门诊手术的麻醉
• 副作用
  • 静脉刺激
  • 呼吸、循环抑制

咪达唑仑

• 临床应用
  • 麻醉诱导和维持
  • 局麻辅助用药
  • 术前镇静
  • ICU病人镇静用药
• 副作用
  • 注射后局部疼痛
  • 血栓性静脉炎
  • 顺行性遗忘

左美托咪定

• 临床应用
  • 全麻辅助用药
  • 术中镇静
  • 机械通气病人镇静
• 副作用
  • 心动过缓
  • 心脏传导抑制
  • 低血压
  • 恶心
  • 过度镇静可导致气道梗阻

常用静脉麻醉药的对比

肌肉松弛药

概念

• 作用于运动神经未梢与骨骼肌运动终板
• 干扰神经肌肉冲动传递
• 使骨骼肌暂时失去收缩力而松弛
• 便于手术操作，无麻醉作用

作用机制及分类

	去极化肌松药	非去极化肌松药
代表药物	琥珀胆碱（司克林）	筒箭毒碱
作用机制	与乙酰胆碱受体结合，不易被胆碱酯酶分解	和乙酰胆碱竞争性与乙酰胆碱受体结合
突触后膜	持续去极化状态	不引起去极化
肌纤维成束收缩	首次注药后出现	无
胆碱酯酶抑制药	不能拮抗，反而增强	能

常见肌松药

琥珀胆碱

• 临床应用：去极化肌松药，起效快，肌松完全而短暂
• 副作用
  • 心动过缓和心律失常
  • 广泛肌肉去极化，血钾增高：大面积烧伤、软组织损伤及截瘫病人禁用
  • 眼压、颅内压和胃内压升高：青光眼、脑疝等患者禁用
  • 肌痛
  • 恶性高热
  • 注射后局部疼痛

维库溴铵

• 临床应用
  • 非去极化肌松药
  • 全麻气管内插管和术中维持
• 特点
  • 不释放组胺，无抗迷走神经作用：适用于缺血性心脏病病人
  • 严重肝肾功能障碍者，作用时效延长

罗库溴铵

注意：和维库溴铵基本一致

• 临床应用
  • 非去极化肌松药
  • 全麻气管内插管和术中维持
• 副作用
  • 不释放组胺，无抗迷走神经作用
  • 严重肝肾功能障碍者，作用时效延长

顺阿曲库铵

• 临床应用：非去极化肌松药
• 特点
  • 不释放组胺
  • 通过霍夫曼 (Hofmann) 降解

解释：霍夫曼降解是指在生理酸碱状态和温度下自发水解无需生物酶参与

应用肌松药注意事项

1. 应建立人工气道，辅助或控制呼吸
2. 无镇静、镇痛作用，不能单独使用
3. 琥珀胆碱可血钾升高、眼压、颅内压升高
4. 低体温延长会作用时间；吸入麻醉药、抗生素、硫酸镁会增强其作用
5. 重症肌无力者禁用非去极化肌松药
6. 哮喘、过敏体质者慎用组胺释放肌松药

麻醉性镇痛药

作用机制

• 与体内阿片受体结合
• 受体分型μ、κ、δ、σ

常用麻醉性镇痛药

哌替啶（杜冷丁）

中枢神经系统	镇痛、安眠，欣快感，成瘾性
循环系统	心肌抑制、血压下降
呼吸系统	轻度抑制呼吸，舒张支气管平滑肌
临床应用	麻醉前用药和麻醉辅助药

芬太尼

中枢神经系统	镇痛强 (为吗啡的75-125倍)
循环系统	心肌抑制、血压下降
呼吸系统	抑制呼吸
临床应用	临床麻醉（如心血管手术）30min

舒芬太尼

中枢神经系统	镇痛(为芬太尼的5-10倍)，镇痛时间约为芬太尼的2倍
循环系统	影响更小
呼吸系统	呼吸抑制
临床应用	麻醉诱导和维持 （心血管手术）

全身麻醉的实施

概述

• 全身麻醉主要包括全身麻醉的诱导和维持

• 全身麻醉的维持需要注意
  • 必须避免出现“术中知晓”
  • 麻醉诱导、维持和苏醒的过程

全身麻醉的过程

诱导	监测循环、呼吸 面罩吸氧 静脉麻醉药、肌松药，阿片类镇痛药诱导 病人意识消失 插管
维持	镇静+镇痛+肌松
苏醒	再分布转化排泄，半衰期

呼吸道的管理

维持气道的通畅性

概述

1. 维持气道的通畅性是呼吸道管理的先决条件
2. 舌后坠是全麻诱导、恢复期或应用镇静药的非全麻病人发生呼吸道梗阻的最常见原因

舌后坠的处理

1. 头后仰或托起下颌
2. 必要时可置入口咽或鼻咽通气道

人工气道管理

1. 面罩通气
2. 气管内插管（最常用）
3. 喉罩和食管-气管联合导管

气管内插管

适应症

• 全身麻醉
• 呼吸困难治疗
• 心肺复苏

禁忌症

• 喉水肿
• 急性喉炎
• 喉头黏膜下血肿

确认导管进入气管方法

1. 压胸部时，导管口气流呼出
2. 自主呼吸时，呼吸囊随呼吸而张缩
3. 人工呼吸时，双侧胸廓对称起伏，有肺泡呼吸音
4. 透明导管壁“白雾”样变化
5. 呼气末二氧化碳PetCO₂波形

气管内插管并发症

1. 损伤：粘膜出血、牙齿损伤或脱落、关节脱位
2. 浅麻醉心血管反应：呛咳、痉挛、心肌缺血、脑血管意外等
3. 导管本身：大小、软硬会引起不同的损伤
4. 导管位置：脱出或误入一侧

解释：气管内插管气囊压力过高，充气时间过长，气道粘膜溃疡坏死

全身麻醉的并发症及处理

概述

1. 呼吸系统
   1. 反流与误吸
   2. 呼吸道梗阻
   3. 通气量不足
2. 循环系统
   1. 低氧血症
   2. 低血压
   3. 高血压
   4. 心律失常
3. 体温：高热、抽搐和惊厥

反流与误吸

易发生误吸对象

1. 饱胃病人
2. 产妇
3. 小儿
4. 上消化道出血
5. 肠梗阻

易发生误吸时期

• 麻醉诱导和苏醒期

主要原因

1. 病人意识消失
2. 咽喉及咳嗽反射消失
3. 贲门松驰

治疗措施

1. 以预防为主
   • 减少胃内容物滞留，提高胃液pH值，降低胃内压，促进胃排空，加强呼吸道保护
   • pH＜2.5，容量＞0.4ml/kg
     • 术前禁食水
     • 胃管减压
     • H₂受体阻滞剂
     • 清醒气管插管
2. 及时解除急性呼吸道梗阻
3. 化学性肺炎，支气管内反复冲洗，氨茶碱、抗生素和激素

呼吸道梗阻

上呼吸道梗阻

常见原因

• 舌后坠、分泌物、异物
• 喉头水肿、喉痉挛

临床表现

• 不全梗阻：吸气困难伴有鼾声
• 完全梗阻
  • 鼻翼扇动和“三凹征”
  • 有呼吸动作，无气体交换

处理措施

• 舌后坠
  • 头后仰，托下颌，放置口咽或鼻咽通气道
  • 清除分泌物、异物
• 喉头水肿
  • 静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素
  • 严重者紧急气管切开
• 喉痉挛：加压给氧，严重者环甲膜穿刺给氧

下呼吸道梗阻

机械性梗阻（常见原因）

• 气管导管位置不当
• 导管扭折
• 气管、支气管内分泌物

支气管痉挛

• 常见原因
  • 有哮喘史或慢阻肺病人
  • 浅麻醉时支气管内异物或炎症刺激
  • 过敏或组胺释放药物诱发
• 处理措施：氨茶碱或氢可，沙丁胺醇等解痉平喘

通气量不足

临床表现

• CO₂潴留（P_aCO₂＞50mmHg）

原因及措施

原因	处理措施
颅脑损伤、麻醉药残留	给予辅助呼吸、拮抗药
刀口疼痛	充分镇痛
支气管痉挛	舒张支气管平滑肌
腹涨及过度肥胖等

低氧血症

概念

• （空气）SpO₂<90%，PaO₂<60mmHg
• （纯氧）PaO₂< 90mmHg

临床表现

• 呼吸急促、发绀、躁动、心动过速、血压升高

原因

1. 吸入氧浓度低
2. 弥散性缺氧，尤其是笑气
3. 肺不张
4. 误吸
5. 肺水肿

低血压

概念

• SBP（收缩压）<80mmHg或下降超过基础值30％

常见原因及处理

常见原因	处理措施
麻醉过深	减浅麻醉，补充血容量
手术中出血	补充血容量，血管活性药
过敏、皮质功能低下、复温	同上
牵拉内脏反射	停止手术，阿托品

高血压

概念

• SBP>160mmHg或SBP高出基础值30%时

常见原因及处理

常见原因	处理措施
并存疾病(甲亢、高血压、嗜铬细胞瘤)	解除诱发因素
手术、麻醉操作	加深麻醉
通气不足、CO2蓄积	应用血管扩张药
药物

心律失常

常见原因

1. 麻醉深浅不当
2. 手术刺激
3. 失血
4. 低血压、高血压、
5. CO₂蓄积、缺O₂
6. 电解质紊乱和酸碱失衡、原有心脏疾病

处理措施

1. 保证麻醉深度适宜
2. 维持血流动力学稳定
3. 维持心肌供氧平衡
4. 针对诱发因素进行处理
5. 心律失常药物

高热、抽搐、惊厥

小儿麻醉

• 原因：体温调节中枢发育不完善，受周围环境的影响
• 处理措施：吸氧，镇静药，降温

恶性高热

• 持续性肌肉收缩，PaCO₂迅速升高，体温超过42℃