麻醉期间的监测和管理

呼吸监测和管理

概述

自主呼吸

1. 呼吸运动的类型
2. 呼吸幅度、频率、节律
3. 口唇粘膜、皮肤、术野出血颜色

机械通气

1. 潮气量
2. 呼吸频率
3. 气道压
4. 呼气末二氧化碳分压P_ETCO₂

脉搏氧饱和度SpO₂

1. 任何麻醉期间都需要持续监测SpO₂ ，SpO₂监测没有禁忌症
2. 通常低于90%的氧饱和度可能提示PaO₂低于65mmHg（准确来说低于60mmHg）
3. 临床上能够看到的发绀通常对应的SpO₂低于80%

PO2（mmHg）	150	100	60	40	27
SO2（%）	100	97	90	75	50

呼气末二氧化碳分压（ P_ETCO₂ ）

1. 全身麻醉中要求进行呼气末二氧化碳分压监测，这个监测无禁忌症
2. 实时监测P_ETCO₂能够提示气管插管是否在气道内。还能通过波形识别不同的情况，如COPD患者，自主呼吸恢复等。
3. P_aCO₂与P_ETCO₂的差反映了肺泡无效腔的大小，任何引起肺灌注血流显著下降的因素（如气体栓塞、心输出量减少或血压下降等）都会增加肺泡无效腔。

解释：由于P_ETCO₂是肺经过气体交换后呼出的CO₂含量，若是发生肺内交换血管发生栓塞，则会出现P_aCO₂增高，P_ETCO₂降低

呼吸功能正常的指标（衡量呼吸管理是否合理的主要参数）

1. 维持动脉血氧分压（PaO₂）
2. 二氧化碳分压（PaCO₂）
3. 血液pH
4. 以上三者需要维持在正常的范围内

麻醉期间影响呼吸功能的因素

1. 全身麻醉
2. 麻醉阻滞平面过高
3. 手术体位
4. 麻醉辅助用药
5. 并存的呼吸疾病等

循环监测和管理

麻醉期间常规监测项目

1. 心电图ECG
2. 血压BP
3. 心率HR

麻醉期间影响循环功能的因素

1. 外科疾病
2. 并存疾病
3. 麻醉
4. 手术

麻醉影响血压的机制和变化

1. 麻醉过浅可引起机体的应激反应，使血压升高，心率加快，可能引发心律失常，以及P_ETCO₂升高
2. 麻醉过深可抑制心肌收缩功能，引起外周血管舒张和阻力降低，导致血压降低

心电图ECG

1. 所有患者都应监测ECG，没有禁忌
2. 实时动态监测ECG可以及时发现心律失常、心肌缺血、传导异常、起搏器失灵以及电解质紊乱等

动脉血压检测

1. 无创动脉血压监测
2. 有创动脉血压检测：血压监测技术的金标准

中心静脉压CVP

1. 衡量右心对排出回心血量能力的指标
2. CVP能够指导输液：通过CVP导管可以快速输血和补液，给予血管活性药物，以及静脉高营养

中心静脉压	血压	原因	处理原则
低	低	血容量严重不足	充分补液
低	正常	血容量不足	适当补液
高	低	心功能不全或血容量相对过多	给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管
高	正常	容量血管过度收缩	舒张血管
正常	低	心功能不全或血容量不足	补液试验

肺动脉导管监测（Swan-Ganz导管）

1. 肺动脉压：反映右心室功能、肺血管阻力和左心房充盈压
2. 肺毛细血管楔压（PCWP）：能更直观评价左心房充盈压的指标
3. 心排血量（CO）

控制性降压

定义

• 利用麻醉药物和（或）麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定水平。

目的

1. 降低血管张力，便于施行手术（例如动脉导管未闭、颅内动脉瘤等）
2. 减少手术野的渗血
3. 控制因血压过度升高而防止发生心血管并发症（例如心肌缺血、急性肺水肿）。

目标

1. 术前血压正常者，收缩压不低于80mmHg，
2. 或平均动脉压在50～65mmHg之间；
3. 或以降低基础血压的30%为标准。

禁忌症

1. 有严重器官疾病（如心脏病、高血压、脑供血不足及肝、肾功能障碍等）
2. 酸碱平衡失调
3. 低血容量、休克及严重贫血者

体温的监测和管理

麻醉期间温度对机体的影响

• 体温升高：代谢增快、氧耗量增加、酸中毒、惊厥、恶性高热等
• 体温降低：药物代谢减慢、对麻醉耐受力降低、麻醉后苏醒延迟、增加心血管并发症、凝血功能损害、室颤、增加伤口感染的发生率等。

术中低体温原因

1. 室温过低
2. 静脉输液和术野冲洗液温度较低
3. 手术创面大等

手术中需要降低体温的情况

目的

• 降低机体代谢、保持或延缓细胞活动

具体情况

1. 浅低温32-35℃→适用于脑复苏病人及神经外科手术
2. 中低温26-31℃→适用于短小心脏手术或大血管手术
3. 深低温25℃以下→适用于复杂的心脏、大血管手术

其他

1. 尿量
2. 血气分析
3. 麻醉气体浓度
4. 肌松监测
5. 麻醉深度监测：BIS、熵
6. 凝血功能监测：TEG
7. 血糖、生化指标、内环境
8. 超声
9. 脑血氧饱和度

解释：①脑电双频指数（bispect ral index ,BIS）：是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度；②TEG是临床中一种凝血功能监测项目血栓弹力图的缩写，血栓弹力图的英文全称是Thromb elasto graphy，其主要作用为监测患者凝血功能情况、指导临床抗凝药物的使用

麻醉恢复期的监测和管理

监测

1. 常规监测心电图、血压、呼吸频率和SpO₂，并记录
2. 全麻病人注意神志恢复的程度和速度
3. 椎管内麻醉病人注意观察阻滞平面恢复情况

全麻后苏醒延迟的处理

常见原因

1. 麻醉药物残留，麻醉过深
2. 高龄
3. 低体温
4. 肝肾功能障碍，酸、碱及离子紊乱
5. 脑出血，脑血栓形成
6. 血糖过高或过低
7. 脓毒血症等

治疗

1. 维持循环稳定
2. 通气功能正常，充分供氧
3. 查找原因，对因治疗

保持呼吸道通畅

影响因素

1. 术前肺部疾病、肥胖、高龄、吸烟史、
2. 术中气道操作、长时间俯卧位手术、胸部和上腹部手术
3. 应用大剂量麻醉性镇痛药、残余神经肌肉阻滞等

处置

1. 密切观察
2. 首先确保病人呼吸道通畅并吸氧，必要时托下颌，置入口/鼻通气道，面罩辅助通气、气管内插管

维持循环系统的稳定

概述

1. 麻醉恢复期间，常见血压波动、心律失常和心肌缺血等循环系统事件
2. 一旦发生，积极查找原因，及时对症、对因处理

高血压原因

1. 术后疼痛
2. 病人躁动或呕吐
3. 尿潴留
4. 低氧血症或高碳酸血症
5. 颅内压升高、低体温或用药错误
6. 既往高血压病史，尤其术前未服用抗高血压药等

低血压原因

1. 低血容量：表现为黏膜干燥，心率增快及少尿
2. 静脉回流障碍
   1. 可见于张力性气胸
   2. 机械通气
   3. 心脏压塞
3. 血管张力降低
   1. 椎管内麻醉、过敏反应
   2. 肾上腺皮质功能低下
   3. 应用抗高血压药及抗心律失常药、复温等
4. 心源性
   1. 可见于心律失常
   2. 急性心力衰竭
   3. 心肌缺血和肺栓塞

心律失常原因

1. 疼痛
2. 低氧血症或高碳酸血症
3. 酸碱电解质失衡
4. 心肌缺血
5. 药物

术后心肌缺血原因

1. 低氧血症
2. 贫血
3. 心动过速
4. 低血压：灌注不足
5. 高血压：后负荷过大，导致收缩期时间过长，舒张期过短

恶心、呕吐的防治

常见原因

1. 应用全麻药物：吸入麻醉药，麻醉性镇痛药等
2. 高危病人：女性、非吸烟者、既往术后恶心呕吐病史、晕动病史、术后应用阿片类药物，吸烟男性很少出现恶性呕吐
3. 酸、碱及电解质失衡，低血糖
4. 咽喉部血液或分泌物刺激
5. 颅内压升高
6. 低血压
7. 上消化道出血
8. 腹部梗阻

防治

1. 治疗：密切观察，防治误吸；查找病因，止吐治疗
2. 止吐药：地塞米松、昂丹司琼（5-HT₃受体拮抗剂）、甲氧氯普胺、氟哌利多等

麻醉后恢复室离室标准

中枢神经系统

1. 神志清楚，有指令性动作
2. 定向能力恢复，能辨认时间和地点
3. 肌张力恢复，平卧抬头能持续5秒以上

呼吸系统

1. 能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复
2. 通气功能正常，呼吸频率为12-30次/min
3. PaCO₂在正常范围或达到术前水平
4. 面罩吸氧时PaO₂高于9.33KPa（70mmHg)，SpO₂高于95%

循环系统

1. 心率、血压不超过术前值的±20%并稳定30min以上；
2. 心律正常或与术前无明显变化

椎管内麻醉额外注意事项

1. 椎管内麻醉后，感觉及运动神经阻滞已有恢复，交感神经阻滞已恢复
2. 循环功能稳定，不需用升压药

用药后额外注意事项

• 术后用麻醉性镇痛药或镇静药后，观察30min无异常反应

并发症

• 无急性麻醉或手术并发症，如气胸、活动出血等

苏醒评分

1. Steward苏醒评分在≥4分和清醒程度分级≥3级，患者方能离开恢复室；
2. 特殊患者除外（脑部疾患、小儿、聋哑等患者）
3. 同时对患者的恶心呕吐、疼痛、体温等得到有效控制

	2分	1分	0分
清醒程度	完全苏醒	对刺激有反应	对刺激无反应
呼吸道通畅程度	可按医师吩咐咳嗽	不用支持可以维持呼吸道通畅	呼吸道需要予以支持
肢体活动度	肢体能作有意识的活动	肢体无意识活动	肢体无活动

0级	呼唤时无任何反应；
1级	呼唤时能睁眼，可移动颈部；
2级	有1级表现的同时可以张嘴伸舌；
3级	有2级表现的同时可以说出自己的名字；
4级	有3级表现的同时能认出自己所处的环境及环境中的人。