概述

概念

• 椎管内麻醉是指将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬膜外间隙，脊神经根受到阻滞，使神经支配区域产生麻醉作用

分类

1. 蛛网膜下隙阻滞SA
2. 硬脊膜外隙阻滞EA
3. 腰麻-硬膜外联合阻滞CSEA

椎管内麻醉解剖基础

脊柱和椎管

1. 脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合1块的骶椎及3~4节尾椎组成
2. 成人脊椎有4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。
3. 仰卧时，C₃与L₃最高，T₅与S₄最低

韧带

1. 由内→外：黄韧带→棘间韧带→棘上韧带
2. 进针需要穿过的层次：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带（腰麻出现第一个落空感，硬膜外麻醉出现此落空感应停止进针）→硬膜外腔→硬膜→蛛网膜（硬膜和蛛网膜相隔非常近，当腰麻出现第二个落空感应停止进针）→蛛网膜下腔

脊髓、脊膜与腔隙

1. 脊髓三层被膜，分别为硬脊膜、蛛网膜、软脊膜
2. 蛛网膜下腔：位于软脊膜与蛛网膜之间，内有脑脊液
3. 硬膜外间隙：硬脊膜与椎管内壁之间的腔隙，内有脂肪、疏松结缔组织、血管和淋巴管
4. 脊髓下端
   • 成人终止于L₁椎体下缘或L₂上缘——穿刺部位L₂以下脊髓下端
   • 儿童终止于L₃上缘——穿刺部位L₃以下

骶管

脊神经

1. 31对脊神经
   1. 颈神经（C）——8对（颈神经比颈椎多1）
   2. 胸神经（T）——12对
   3. 腰神经（L）——5对
   4. 骶神经（S）——5对
   5. 尾神经（C0）——1对
2. 脊神经前根由运动神经和交感神经传出神经纤维组成
3. 脊神经后根由感觉神经和交感神经传入神经纤维组成

椎管内麻醉机制及生理

局麻药作用部位

1. 椎管内麻醉主要作用部位是脊神经根
2. SA蛛网膜下隙阻滞：脊神经根和脊髓表面
3. EA硬膜外隙阻滞
   1. 通过蛛网膜绒毛
   2. 渗出椎间孔
   3. 直接透过硬脊膜和蛛网膜

麻醉平面与阻滞作用

麻醉平面

• 感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失范围

神经阻滞顺序

1. 首先阻滞的是交感神经、温度觉、痛觉、触觉、运动感觉、压力、本体感觉
2. 脊神经体表分布
   1. T₂——胸骨柄上缘
   2. T₄——两侧乳头连线
   3. T₆——剑突下
   4. T₈——季肋部肋缘
   5. T₁₀——平脐线
   6. T₁₂——耻骨联合上2-3cm
   7. L_1-3——大腿前面
   8. L_4-5——小腿前、足背
   9. S_1-5——大腿、小腿后面及肛门会阴

椎管内麻醉对生理的影响

1. 呼吸：阻滞平面、药物浓度、病人情况
2. 循环：低血压、心率减慢
3. 其他系统：迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加

蛛网膜下隙阻滞

分类

• 根据局麻药比重
  • 轻比重
  • 等比重
  • 重比重
• 根据麻醉平面
  • 低平面
  • 中平面：T₄-T₁₀水平
  • 高平面
• 根据给药方式
  • 单次法——临床上多采用单次法麻醉
  • 连续法

适应症

1. 手术时间在2-3小时内
2. 下腹部、盆腔、会阴部及下肢手术

禁忌症

1. 脓毒血症
2. 休克
3. 急性心力衰竭或冠心病发作
4. 中枢神经系统疾患
5. 脊柱外伤、结核
6. 凝血功能障碍
7. 穿刺部位或附近皮肤感染

蛛网膜下隙阻滞方法

穿刺间隙

1. Ｌ_2-3：两侧髂嵴最高点连线经过L₄
2. Ｌ_3-4
3. Ｌ_4-5

穿刺路径

• 进针需要穿过的层次：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带（腰麻出现第一个落空感，硬膜外麻醉出现此落空感应停止进针）→硬膜外腔→硬膜→蛛网膜（硬膜和蛛网膜相隔非常近，当腰麻出现第二个落空感应停止进针）→蛛网膜下隙

体位要求——侧卧位

常用局麻药

• 10%葡萄糖1ml+0.5-0.75%布比卡因2ml

麻醉平面调节

• 影响麻醉平面的因素
  • 麻醉药的比重、剂量、容积
  • 病人因素：包括病人体位
  • 注药速度
• 麻醉药比重对麻醉平面的影响
  • 轻比重麻醉药，若使得麻醉平面上移，那么应将患者头高脚低
  • 重比重麻醉药，若使得麻醉平面上移，那么应将患者头低脚高

并发症

术中并发症

1. 血压下降、心率减慢
2. 呼吸抑制
3. 恶心呕吐
   1. 麻醉平面过高
   2. 牵拉内脏
   3. 迷走神经亢进
   4. 对辅助用药敏感

术后并发症

1. 头痛
   • 腰麻最常见的并发症
   • 脑脊液漏出导致颅内压减低
2. 尿潴留
   • S_2-S4阻滞（对麻药较为敏感），膀胱的张力丧失
   • 多见于男性患者
3. 神经损伤
   • 脑神经受累
   • 黏连性蛛网膜炎
   • 马尾神经症状
4. 硬膜外血肿：症状包括腰痛、肌无力、截瘫，诊断时可采用CT诊断

硬脊膜外隙阻滞

概念及分类

1. 将局麻药注射到硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经传导功能，使支配区域感觉和（或）运动功能消失的麻醉方法
2. 分为单次法和连续法——临床上多采用多次法进行麻醉

适应症

• 颈部、胸壁（前两种使用较少）、腹部、上下肢手术（上肢使用也较少）

禁忌症

• 同腰麻
• 穿刺部位感染
• 凝血功能障碍
• 休克、脊柱畸形
• 中枢神经系统疾病

慎用

• 严重贫血
• 高血压
• 心脏代偿功能不良

硬脊膜外隙阻滞方法

穿刺路径

• 从外向内以此为皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外间隙

硬膜外间隙测试方法

1. 阻力消失法
2. 毛细管负压法：硬脊膜外隙是负压
3. 气泡压缩实验

常用局麻药

• 利多卡因、罗哌卡因

注药方法

1. 试验剂量：2%利多卡因3ml观察5-10min
2. 首次总量（初量）
3. 追加剂量

麻醉平面调节

• 麻醉特点：麻醉呈现局限性
  • 局麻药容量
  • 穿刺间隙
  • 导管方向（头端、尾端）
  • 注药方式（单次、分次——临床上多为多次给药）
  • 病人情况

并发症

术中并发症

• 全脊髓麻醉
  • 概念：局麻药全部或大部分注入蛛网膜下隙，全部脊神经被阻滞
  • 临床表现：血压下降、呼吸困难、呼吸心跳停止、意识丧失
  • 处理原则
    • 加速输液
    • 升压药
    • 加压吸氧
    • 气管内插管
    • 心肺复苏
  • 预防：遵守操作规程，试验剂量
• 局麻药的毒性反应
• 血压下降：与腰麻相比出现晚，下降幅度小
• 呼吸抑制
  • T₂以上通气储备功能↓
  • T₈以下时，呼吸不受影响
  • 高位硬膜外麻醉呼吸是否抑制主要取决于局麻药浓度
• 恶性呕吐

术后并发症

注意：临床上较少出现

1. 神经损伤：电击样异感
2. 硬膜外血肿：压迫脊髓
3. 硬膜外脓肿：感染征兆
4. 脊髓前动脉综合征：瘫痪
5. 导管拔出困难或折断：密切观察

骶管阻滞

蛛网膜下隙与硬脊膜外隙联合阻滞

• 充分利用SA（起效快、镇痛完善、肌肉松弛）和EA（调控麻醉平面、适合长时间手术）的优势