麻醉前病情评估

概述

病史采集

1. 外科疾病
2. 手术类型
3. 药物治疗情况
4. 既往疾病史
5. 手术麻醉史
6. 药物过敏史

实验室检查

1. 血、尿常规
2. 肝肾功能
3. 凝血功能
4. 心电图
5. 胸片/肺CT
6. 心脏超声

访视、体格检查

1. 生命体征
2. 心肺功能
3. 呼吸道
4. 牙齿、张口度
5. 脊柱
6. 颈部活动
7. 神经系统

风险评估

1. ASA分级

知情同意

1. 向病人和（或）其家属说明将采取的麻醉方式、围手术期可能发生的各种意外情况和并发症、手术前后的注意事项等
2. 并签署知情同意书

总体评估（ASA分级）

分级	标准	围手术期死亡率（%）
I	体格健康，发育营养良好，各器官功能正常	0.06-0.08
II	除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全	0.27-0.40
III	并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动	1.82-4.30
IV	并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁	7.80-23.0
V	无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人	9.40-50.7
VI	确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术

心血管系统

床旁试验方法

1. 屏气试验＞30s为正常
2. 6分钟步行试验（6 MWT）
   1. ＜150m心衰重度
   2. ＞450m心衰轻度
3. 代谢当量（MET）
   1. “<4 MET”则患者耐受力差，手术危险性大
   2. “>4 MET”临床危险性较小

1MET	平时能照顾自己吗？
2MET	能自己吃饭、穿衣服、使用工具吗？
3MET	能在院子散步吗？
4MET	能按50-80m/min速度行走吗？
5MET	能做简单家务(打扫房间、洗碗)吗？
6MET	能上一层楼或吧小山坡吗？
7MET	能快步走(100m/min)吗？
8MET	能短距离跑步吗？
9MET	能做较重家务(拖地、搬动家具)吗？
10MET	能参加较剧烈活动(跳舞、游泳等)吗？

改良心脏危险指数评分（RCRI）

参数	计分
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟以上的血管手术	1
缺血性心脏病（心肌梗死病史或目前存在心纹痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA//CABG史且伴有活动性胸痛	1
慢性心力衰竭病史	1
脑血管病史	1
需胰岛素治疗的糖尿病	1
术前肌酐>2.0mg/dl	1

NYHA心功能分级

分级	症状
I级	活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
II级	活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
III级	活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
IV级	休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。 如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级；不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。

高血压

目标

• 术前血压控制稳定，<180/100mmHg

高血压药物分类及术前停药时间

呼吸系统

一般评估方法

• 病史和体检：占明确主导地位
• 其他评估方法
  • 有无呼吸道急性、慢性感染
  • 有无哮喘、COPD，是否属于气道高反应
  • 肺部影像学检查
  • 肺功能试验
  • 血气分析
• 采取措施
  • 术前戒烟2周
  • 呼吸功能锻炼
  • 雾化排痰
  • 控制感染

气道评估——困难气道

• 咽部结构分级（改良Mallampati 气道分级）
  • 1级为张口能看到软腭、悬雍垂（腭垂）、咽腭弓、硬腭，这种情况插管非常容易。
  • 2级为能看到软腭、悬雍垂、硬腭。
  • 3级是只能看到软腭和硬腭。
  • 4级只看到硬腭，插管非常困难。

• 张口度
  • 正常值=3厘米（二指）
  • <3厘米，有插管困难可能

• 甲颏距离
  • ≥6.5cm~正常易于插管
  • 6.0~6.5cm可能存在喉镜显露/气管插管困难
  • <6.0cm不可能完成喉镜显露/气管插管

• 颞颌关节活动度

• 头颈活动度

中枢神经系统

• 昏迷评分
• 认知功能评估
• 脑卒中病史
• 急性脑卒中择期手术推迟1-3个月

血液系统

1. 血小板计数＜50×10⁹/L
2. 延长时间：PT>3秒，APTT>10秒
3. 贫血患者血红蛋白＜80g/L
4. 抗凝及抗血小板药物
5. 权衡出血栓塞风险决定停药时间

消化系统

1. 对急诊病人评估有无“饱胃”
2. 采取预防措施避免发生呕吐误吸
3. 评估肝功能：血浆白蛋白≧30g/L
4. 评估水、电解质、酸碱失衡情况

内分泌系统

1. 甲亢
2. 嗜铬细胞瘤
3. 空腹血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，且尿酮体阴性

麻醉前准备

纠正或改善病理生理状态

1. 改善营养不良状态
2. 纠正术前脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调
3. 合并内科疾病者应改善功能

心理方面的准备

1. 与患者及其家属沟通，解释，消除病人紧张、恐惧
2. 必要时药物治疗或心理专家协助

胃肠道的准备

目的

• 避免胃内容反流、呕吐、误吸——吸入性肺炎、窒息

具体措施

1. 成人择期手术：禁食6-8小时，禁饮2小时
   • 禁食后禁饮前可以喝少许水以及一些轻饮料，比如冰红茶等，不能和带渣的或者奶制品
   • 易消化固体食物6h，油炸富含脂肪或肉类食物8h
2. 小儿择期手术：禁食（奶）4-6小时，禁饮2小时
   • 禁母乳4h，易消化固体食物、婴儿配方奶6h
3. 急诊饱胃全麻患者—清醒气管插管

麻醉用品、设备及药品的准备

• 麻醉方式取决于
  • 病情
  • 手术种类
  • 麻醉医师水平
  • 可供使用的麻醉药物
  • 麻醉及监测设备

麻醉前用药

目的

1. 消除病人紧张情绪；增强全麻药效果；产生遗忘
2. 提高痛阈，缓解原发病或有创操作引起的疼痛
3. 抑制不良反射，维持血流动力学稳定

药物选择

概述

• 根据麻醉方法和病情来选择用药的种类、用量、给药途径和时间
• 精神紧张者，可于手术前晚口服镇静催眠药

具体药物选择

• 苯二氮卓类
  • 安定（地西泮）
  • 咪唑安定（咪达唑仑）
  • 作用
    • 镇静，催眠，抗惊厥，抗焦虑，顺行性遗忘
    • 中枢性肌松作用
    • 一定程度上预防局麻药毒性反应
• 巴比妥类
  • 苯巴比妥（鲁米那）
  • 作用
    • 镇静、催眠和抗惊厥作用
    • 预防局麻药毒性反应
• 阿片类
  • 吗啡
  • 哌替啶（杜冷丁）
  • 作用
    • 镇痛、镇静作用
    • 全身麻醉药协同作用，减少麻醉药用量
• 抗胆碱药
  • 阿托品
  • 东莨菪碱
  • 作用
    • 抑制唾液腺、呼吸道腺体分泌
    • 解除平滑肌痉挛
    • 抑制迷走神经反射

其他药物选择