局麻药的药理

概述

概念

• 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使支配区域产生麻醉作用
• 局部麻醉不包括椎管内麻醉

用途

• 浅表、局限手术

局麻药

作用机制

• 一般均是阻止钠离子内流，无论是酯类还是酰胺类，使之不能产生动作电位
• 局麻药作用影响的离子通道或部位存在剂量依赖性

分类

• 酯类
  • 普鲁卡因
  • 丁卡因
• 酰胺类
  • 利多卡因
  • 布比卡因
  • 左旋布比卡因
  • 罗哌卡因

理化性质与麻醉性能

解离常数pKa

• pKa值越低，局麻药的起效越快，弥散越好
• 起效时间由快到慢依次为：利多卡因＞布比卡因＞丁卡因＞普鲁卡因

解释：药物发挥作用并不是以离子形式发挥作用，而是分子形式，同时离子形式脂溶性低，弥散弱，反之弥散好

脂溶性决定麻醉效能

• 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强
• 脂溶性大，较易穿透神经组织膜而发挥阻滞作用
• 麻醉性能或者脂溶性由高到低依次为：丁卡因＞布比卡因＞利多卡因＞普鲁卡因

蛋白结合率决定作用持续时间

• 蛋白结合率高，对神经作用时间延长
• 局麻药作用时间从长到短或蛋白结合率由高到低：布比卡因＞丁卡因＞利多卡因＞普鲁卡因

解释：给药一次能维持多长时间，主要看取决于蛋白结合率，如果药物和蛋白结合少，结合状态少，很快就容易失效，很快就被代谢，进入细胞内，而和蛋白结合率越高，和蛋白结合部分不发挥作用，缓慢释放，降解慢，作用时间长

吸收、分布、生物转化和清除

吸收

• 吸收后入血，吸收的量和速度决定血药浓度
• 影响血药浓度因素有
  • 药物剂量
  • 作用部位（血供是否丰富）
  • 局麻药的性能
  • 血管收缩药

分布

• 蛋白结合率高且分子量大的药物，如布比卡因和罗哌卡因，均不易透过胎盘屏障分布至胎儿，故可以用于无痛分娩和剖宫产
• 局麻醉药吸收入血后，首先分布至肺，随后至心、脑、肾

解释：局麻药吸收入血后首先分布至肺，并有部分被肺组织摄取，这对大量药物意外进入血液有缓冲作用

生物转化和消除

• 酰胺类局麻药在肝中被微粒体酶系水解
• 酯类局麻药主要被血浆假性胆碱酯酶水解

常用的局麻药

细则

总结

1. 麻醉效能主要由脂溶性决定
2. 弥散性能是由pKa决定的，最强为利多卡因
3. 必须掌握作用时间，即蛋白结合率（布比卡因5-6、罗哌卡因4-6、丁卡因2-3、利多卡因1-2、普鲁卡因0.75-1）和一次限量
4. 丁卡因脂溶性强，效能高，黏膜穿透力强，因此临床常用于表面麻醉
5. 罗哌卡因低浓度时感觉运动分离，临床常用于分娩镇痛，产妇既可以感受不到疼痛，也可以正常宫缩分娩。
6. 普鲁卡因适用于局部浸润麻醉
7. 由于布比卡因具有心脏毒性，而心脏毒性主要是由右旋布比卡因导致，所以临床上可以使用左旋布比卡因
8. 常用局麻药毒性强度：布比卡因＞罗哌卡因＞左旋布比卡因＞利多卡因＞普鲁卡因＞氯普鲁卡因
9. 布比卡因和罗哌卡因很相近

不良反应及处理原则

局麻药的不良反应

1. 毒性反应
2. 过敏反应

毒性反应

• 概念：局麻药吸收入血液后，当血药浓度超过一定的阈值就发生局麻药全身毒性的反应，严重可致死
• 原因
  • 局麻药过量
  • 误注入血管
  • 注药部位血供丰富，未酌情减量（或使用肾上腺素）
  • 病人体质衰弱等原因耐受力减低
  • 少数患者存在高敏反应
• 临床表现
  • 中枢神经系统（抑制）
    • 轻度毒性反应（兴奋）：多语、吵闹、惊恐不安、定向障碍、头晕目眩
    • 中、重度毒性反应（抑制）：肌肉震颤、抽搐、惊厥、意识消失甚至死亡
  • 心血管系统（抑制）
    • 早期（兴奋）：血压升高、心率增快
    • 晚期（抑制）：血压下降、心率减慢、房室传导阻滞、心搏骤停
• 局麻药中毒的预防
  • 药物安全剂量的控制
  • 防止误入血管
  • 及早发现
  • 预防用药
• 治疗原则
  • 停止用药，面罩吸入氧气，
  • 轻度兴奋静注镇静药（地西泮、咪达唑仑）
  • 惊厥时静注硫喷妥钠。严重者可辅用短效肌肉松弛药，行气管插管，建立人工通气。
  • 循环抑制，应补充血容量，酌情使用血管活性药物
  • 呼吸心跳骤停，心肺复苏，同时应用脂肪乳

过敏反应

• 概述：酯类较多，普鲁卡因和丁卡因
• 临床表现：少量局麻药即可引起荨麻疹、喉咽水肿、支气管痉挛、低血压
• 治疗
  • 停药，吸氧
  • 保持呼吸道通畅
  • 保持循环稳定
  • 使用肾上腺皮质激素、抗组胺药物
• 预防：选用酰胺类

局麻方法

概述

1. 表面麻醉
2. 局部浸润麻醉
3. 区域阻滞
4. 神经阻滞

表面麻醉

• 概念：穿透力强局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢
• 常用药物
  • 利多卡因
  • 丁卡因
• 适应症：眼、鼻、咽喉、气管、尿道粘膜或内镜检查

局部浸润麻醉

• 概念：将局麻药注射于手术区组织内，阻滞神经末梢
• 常用药物
  • 普鲁卡因
  • 利多卡因
• 操作方法
  • 先在手术切口线一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成橘皮样隆起，称皮丘。
  • 将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进针，如法操作形成第二个皮丘，按此在切口线上形成皮丘带。
  • 再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。
  • 上述操作方法的目的是让病人只在第一针刺入时有痛感。
  • 如手术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。
  • 分开肌层后如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器和手术刀交替使用，以期麻醉确切。
• 注意事项
  • 注入组织内的药液需有一定容积，在组织内形成张力，使药液与神经末梢广泛接触，以增强麻醉效果
  • 为避免用药量超过一次限量，应降低药液浓度
  • 每次注药前都要回抽，以免注入血管
  • 实质脏器和脑组织等无痛觉，不用注药
  • 药液中含肾上腺素可减缓局麻药的吸收，延长作用时间

区域阻滞

• 概念：手术区四周及底部注射局麻药，阻滞传入神经纤维
• 适应症：适用于肿块切除术（乳腺良性肿物、头皮手术等）

神经阻滞

概念

• 神经干、丛、节周围注射局麻药，阻滞冲动传导

分类

概述

1. 臂神经丛阻滞
   1. 肌间沟径路
   2. 锁骨上径路
   3. 腋径路
2. 颈神经丛阻滞

臂丛神经阻滞

肌间沟径路

• 适应症：上臂或肩部手术
• 优点
  • 易操作；
  • 用药量小；
  • 气胸发生率低
• 不良反应
  • 尺神经阻滞不全
  • 易误入硬脊膜外腔和蛛网膜下腔
  • 膈神经、喉返神经麻痹
  • 霍纳综合症

注意：霍纳综合症系颈交感神经节被阻滞所致，患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗（即交感神经被阻滞的表现）

锁骨上径路

• 适应症：前臂或桡侧手部手术
• 不良反应
  • 气胸
  • 血胸

腋径路

• 适应症：前臂或尺侧手部手术
• 优点：易定位；并发症较少
• 不良反应：入血概率大

颈丛神经阻滞

• 方法
  • 深丛阻滞
    • 颈前阻滞法：胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点
    • 肌间沟阻滞法
  • 浅丛阻滞：胸锁乳突肌后缘的中点
• 适应症
  • 颈部切开
  • 气管切开
  • 颈动脉内膜剥脱术
• 并发症
  • 浅丛阻滞并发症很少见；
  • 深丛阻滞并发症有
    • 局麻药毒性反应
    • 误入硬脊膜外腔和蛛网膜下腔
    • 膈神经、喉返神经麻痹
    • 霍纳氏征
    • 但是很少出现双侧双重阻滞